[별지 제64호의2 서식] (앞면)
	( ) 년 귀속 근로장려금 신청서		처리기간
	관리 번호
즉 시
※ 아래 질문에 대한 답변이 모두 “예”에 해당하는 경우에만 신청할 수 있습니다
➊ 신청자 인적 사항 (부부 중에서 근로소득이 많은 자가 신청하여야 합니다.)
① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주 소		④ 전화번호
⑤ 휴 대 전 화		⑥ E-mail주소
➋ 18세 미만 부양자녀가 있습니까? 예 □ 아니오 □
※ 전년도 12월 31일 현재 배우자, 부양자녀 및 실질적으로 생계를 같이하는 동거가족을 모두 기재하여 주십시오.
관계	성 명	주민등록번호	관계	성 명	주민등록번호
										-																		-
										-																		-
										-																		-
➌ 본인과 배우자의 전년도 총소득 합계액이 1,700만원 미만입니까? 예 □ 아니오 □ ․ 총소득은 근로소득과 이자․배당․연금․부동산임대․사업․기타소득을 모두 포함합니다.
※ 본인과 배우자의 전년도 근로소득을 뒷면 신청서 작성방법을 참고하여 아래 서식에 기재하여 주십시오.
⑩ 소득자 (해당란에 √)	⑪ 상 호	⑫ 사업자등록번호	⑬ 근로소득(급여)
신청자 □	배우자 □				원
신청자 □	배우자 □				원
신청자 □	배우자 □				원
⑭ 합 계 (부부합산 연간 근로소득)		원
➍ 전년도 6월1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 소유한 주택이 없습니까? 예 □ 아니오 □ ․ 기준시가 5천만원 이하의 주택이 1채만 있는 경우는 주택을 소유하지 않은 것으로 봅니다.
➎ 전년도 6월1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 보유한 재산 총액이 1억원 미만입니까? 예 □ 아니오 □ ․ 재산에는 주택․토지․건축물․승용차․전세금․금융재산․유가증권․분양권․입주권․골프회원권이 포함됩니다.
※ 전년도 6월 1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 임차한 주택이나 상가가 있으면 전세금(임차보증금)과 월세를 기재(무상임차시 ‘무상’란에 √)하여 주십시오.
⑮ 임차인 성 명	종 류 (주택․상가)	소 재 지	전 세 금 (임차보증금)	월 세	무상
			원	원
			원	원
➏ 전년도에 ｢국민기초생활보장법｣에 따른 생계․주거․교육급여 중 전부 또는 일부를 3개월 이상 지급받은 사실이 없습니까? 예 □ 아니오 □
․ 생계․주거급여 등을 3개월이상 지급받은 사실이 있으면 근로장려금을 받을 수 없습니다.
➐ 근로장려금 신청금액 (근로장려금 산정표 참조)		원
․ 근로장려금은 신청자의 체납세액에 우선 충당되며, 충당 후 남은 금액이 지급됩니다.
➑ 근로장려금 환급계좌(신청자 본인명의)	금융기관명	계좌번호
조세특례제한법 제100조의6 제1항의 규정에 따라 위와 같이 근로장려금을 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 첨부서류 : (해당란에 √)	1. 근로소득 원천징수영수증 등 근로소득 증거자료 ( ), 2. 임대차계약서 사본 ( ) 3. 분양계약서 사본과 분양대금․청산금 납입영수증 등 사본( )
◇ 금융거래정보 조회 안내 : 국세청에서는 근로장려금 신청자격 확인이 필요한 경우 ｢조세특례제한법｣ 제100조의12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.

(뒷면)

근로장려금 신청서 작성방법

➊ 신청자 인적사항

1. 부부 모두 근로소득이 있는 경우에는 부부 중 근로소득이 많은 자가 신청하여야 합니다.

➋ 배우자 및 세대원 명세

1. 전년도 12월 31일에 아래 사항 중 하나에 해당하는 부양자녀가 1명 이상 있어야 합니다. 다만, 자녀가 연도 중에 사망하거나 장애가 치유된 자에 대하여는 사망일(치유일) 전일의 상황에 따릅니다.

∙연간 소득금액이 100만원 이하로 만 18세 미만인 자녀와 동거 입양자

∙주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 실질적으로 부양하는 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 형제자매, 손자녀

※부양자녀가 ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣에 따른 중증장애인인 경우에는 연령 제한을 받지 않음

2. 전년도 12월 31일에 배우자, 부양자녀 및 생계를 같이 하는 동거가족(아래 표 참조)을 모두 기재합니다.

∙본인 또는 배우자와 동일한 주소․거소에서 생계를 같이 하는 가족

∙“가족”은 거주자와 그 배우자의 직계존비속(그 배우자 포함) 및 형제자매를 말하며, 취학․질병․요양․근무상․사업상 형편으로 본래의 주소․거소에서 일시 퇴거한 자를 포함합니다.

3.  관계란에는 신청자와의 관계[배우자･자녀･부모(배우자의 부모 포함)･형제자매･손자녀･기타]를 기재합니다.

➌ 총소득 및 근로소득 명세

1. 전년도 총소득(부부합산)은 근로․이자․배당․연금․부동산임대･사업･기타소득을 모두 합하여 계산합니다.

다만, 근로․이자․배당 및 연금소득은 총수입금액을 합산하며, 부동산임대․사업․기타소득은 필요경비를 공제한 소득금액을 합하여 계산합니다.

2. 인쇄되어 있는 근로소득(급여) 내역이 사실과 다른 부분은 수정하고, 기재란이 부족한 경우 별지 ‘근로소득 명세서’서식을 이용하여 작성하여 주시기 바랍니다.

3. 아래 표의 소득은 부부합산 연간 근로소득에는 포함하지 않습니다. 다만, 본인과 배우자의 전년도 총소득에는 포함하여야 합니다.

∙배우자나 직계존비속으로부터 지급받은 근로소득

∙사업자등록증 또는 고유번호증 없는 자로부터 지급받은 근로소득

∙｢법인세법｣에 따라 상여처분된 근로소득

➍․➎ 주택 및 재산 명세

1. 주택보유 및 재산 가액은 전년도 6월 1일에 본인 및 ⑧에 기재한 배우자․부양자녀․동거가족이 보유한 주택 및 재산을 기준으로 판단합니다. (아래 예시 참조)

∙전년도 6월1일 이후에 이혼하거나 생계를 달리하게 되어 전년도 12월 31일 현재에 신청인의 배우자 또는 동거가족이 아닌 자의 재산은 포함하지 않습니다.

∙전년도 6월1일에 배우자 또는 동거가족이 아니라도 6월1일 이후 결혼하거나 생계를 같이하게 된 경우 그 배우자 또는 동거가족의 재산은 합산합니다.

2. 재산가액에는 주택․토지․건축물, 승용자동차(영업용자동차․승합차․화물차 제외), 전세금(임차보증금), 예․적금 등 금융재산(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 주식․채권 등 유가증권(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 분양권, 입주권, 골프회원권의 가액이 모두 포함됩니다.

3. 재산가액 산정시 대출금 등 채무액은 차감하지 않음에 유의하여야 합니다.

※ 유 의 사 항

1. 근로장려금 신청요건에 관한 사항을 고의, 사기, 기타 부정한 방법으로 사실과 다르게 신청한 경우에는 근로장려금 지급이 제한될 수 있으며, 조세범처벌법에 의한 처벌을 받을 수도 있습니다.

2. 전년도에 본인이나 배우자에게 사업소득 또는 부동산임대소득 등이 있는 경우에는 반드시 종합소득세 신고를 하여야 합니다.

※자세한 사항은 근로장려세제 홈페이지(www.eitc.go.kr)나 주소지 관할세무서에 문의하시기 바랍니다.